Ασφάλεια Υγείας: ΚΕΝ (Kλειστό Eνοποιημένο Nοσήλιο)

Αναφερθήκαμε, στα δύο προηγούμενα άρθρα μας, για το τι παρέχει η Δημόσια Ασφάλεια Υγείας στο πρωτοβάθμιο επίπεδο και πώς συμβάλλει σε κάποιες άλλες ειδικές υπηρεσίες υγείας και, ακροθιγώς, αγγίξαμε τις νοσοκομειακές παροχές. Σκοπός μας είναι να βοηθηθεί ο κάθε πολίτης, κατευθυνόμενος πιο εστιασμένα στις παροχές που ήδη γνωρίζει ότι υπάρχουν για αυτόν. Στο παρόν άρθρο, θα ασχοληθούμε αναλυτικά με το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο (ΚΕΝ), το οποίο ισχύει από το 2012 περίπου και αποτελεί τον νέο τρόπο υπολογισμού εξόδων νοσηλείας, από μέρους του δημοσίου φορέα υγείας ΕΟΠΥΥ στη χώρα μας.

Θα γίνει μία ιστορική αναδρομή για το σύστημα αυτό, θα ακολουθήσει η ανάλυση, με παραδείγματα, η επεξήγηση για το πώς λειτουργεί και, τέλος, θα ενσωματωθεί ο πίνακας κατηγοριοποίησης του ΚΕΝ, καθώς και το link γρήγορης αναζήτησης της ενδιαφερόμενης, κατά περίπτωση, ιατρικής πάθησης. Όλα αυτά τα στοιχεία θα βοηθήσουν να ξεκαθαρίσει ο πολίτης τι ισχύει στην ασφάλεια υγείας, την οποία προσφέρει ο Κοινωνικός Φορέας, αλλά και πώς θα είναι σε θέση -γρήγορα και εύκολα- να γνωρίζει ακριβώς τις λεπτομέρειες, οι οποίες είναι αναγκαίες για την ορθή γνώση των δικαιωμάτων του. Αυτά τα οποία καταγράφονται παρακάτω, αποτελούν χρήσιμα στοιχεία, τόσο για τον πολίτη που διαθέτει ασφάλεια υγείας δημοσίου φορέα μόνο, όσο και για ανθρώπους που επέλεξαν να έχουν στην κατοχή τους για την εξασφάλιση της νοσοκομειακής τους περίθαλψης ιδιωτικά προγράμματα υγείας, παράλληλα με τον δημόσιο φορέα.

Γιατί εφαρμόστηκε το ΚΕΝ στη δημόσια ασφάλεια υγείας;

Η αύξηση ζήτησης υπηρεσιών υγείας κοινωνικής φροντίδας, σε Διεθνές και σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, οδήγησε τη χώρα μας, από το 2011 (ομολογουμένως αρκετά καθυστερημένα από άλλες αναπτυγμένες χώρες ), στην εφαρμογή των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων. Με αυτό τον τρόπο, η ασφάλεια υγείας του δημόσιου φορέα μπήκε σε ένα διαρκή έλεγχο για να μπορέσει να ανταποκριθεί, με έναν αποτελεσματικό και βιώσιμο τρόπο, στις δύσκολες οικονομικές εξισώσεις που ενέχει πάντα ο κοινωνικός φορέας ασφάλισης.

Η αύξηση του ηλιακού προσδόκιμου μέσου όρου επιβίωσης των ανθρώπων, η επανάσταση υψηλών τεχνολογιών Βιοϊατρικής τεχνολογίας, οι οποίες αν και αποτελεσματικές σε περιπτώσεις ασθενειών ήσαν ιδιαίτερα δαπανηρές, η επέκταση της κοινωνικής ασφάλισης στο σύνολο του πληθυσμού της ελληνικής κοινωνίας (ασφαλισμένους και ανασφάλιστους δίχως την υποχρέωση εισφορών υγείας από τους δεύτερους), συνάμα με την επικράτηση αποτελεσματικών θεραπειών των χρόνιων εκφυλιστικών παθήσεων οδήγησαν σε εκτόξευση κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης στο δημόσιο τομέα.

Συνεπώς, έπρεπε να μπει φρένο στην μη ελεγχόμενη κατάσταση και στην αλόγιστη χρήση δαπανών της δημόσιας ασφάλισης υγείας. Εάν δεν έμπαινε φραγμός εδώ, η δημόσια νοσοκομειακή περίθαλψη δεν θα ήταν δυνατόν να είναι βιώσιμη. Αξίζει να σημειώσουμε ότι ο δημόσιος κρατικός προϋπολογισμός είναι αυτός που αιμοδοτεί το δημόσιο σύστημα υγείας, καθώς το προσωπικό ιατρικό και μη μισθοδοτείται από το Ελληνικό κράτος με τακτική μισθοδοσία και οι υπόλοιπες δαπάνες, που απαιτούνται για την νοσοκομειακή περίθαλψη των ασθενούντων, προέρχεται από έμμεση ή άμεση φορολογία, όπου ένα ποσοστό διανέμεται και στο Υπουργείο Υγείας για να χορηγηθεί με τη σειρά του στο δημόσιο σύστημα υγείας.

Τι είναι το ΚΕΝ: Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο

Το σύστημα DRGs (Diagnosis Releated Groups) αποτελεί το σύστημα το οποίο ανακαλύφθηκε τη δεκαετία του 70 από ερευνητές στο πανεπιστήμιο Yale των ΗΠΑ και εφαρμόστηκε, για πρώτη φορά, το 1983 στα νοσοκομεία των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής, ως μέσo αποζημίωσης, με σκοπό να συγκρατηθούν τα κόστη και να αυξηθεί η παραγωγικότητα και η επεκτασιμότητα, μέσα από ένα εξορθολογισμένο σύστημα ελεγχόμενου κόστους. Η νοσοκομειακή ασφάλιση στο δημόσιο τομέα κι άλλων χωρών σύντομα υιοθέτησε και εφάρμοσε, με κάποιες διαφορές, αυτό το σύστημα. Έτσι, χώρες όπως η Γερμανία, η Ολλανδία, η Ισπανία, η Γαλλία, η Ιταλία, η Πορτογαλία, η Δανία, η Αυστραλία, η Βουλγαρία, η Κύπρος, η Σερβία, η Βοσνία, η Σλοβενία, η Κροατία κι άλλες ακολούθησαν αυτή τη μεθοδολογία ως κύρια πρακτική με τις απαραίτητες αλλαγές προσαρμογής, σύμφωνα με τα δεδομένα των χωρών τους.

Αυτό το σύστημα αποζημίωσης της ασφάλισης υγείας στα δημόσια νοσοκομεία βασίζεται σε ένα σύστημα κατάταξης των ασθενών με τις δαπάνες που θα χρειαστεί να πραγματοποιηθούν, μέσα σε μία μέση διάρκεια νοσηλείας. Το ελληνικό σύστημα ΚΕΝ (Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο) βασίζεται πιο πολύ στην Αυστραλιανή εκδοχή, η οποία είναι και η πιο διαδεδομένη, αφού λαμβάνει χώρα σε δεκάδες χώρες ανά τον κόσμο, εξορθολογίζοντας το κόστος της ασφάλισης υγείας στα δημόσια νοσοκομεία. Στη χώρα μας ξεκίνησε από το 2011, σχετικά πολύ αργά σε σχέση με τον υπόλοιπο ανεπτυγμένο κόσμο και αποτελεί τη βάση του υπολογισμού ενός νοσηλίου στο σύνολο των ασφαλιστικών ταμείων, μετά την ενοποίησή τους στο κομμάτι της υγείας (εκτός κάποιων μεμονωμένων για την ώρα ταμείων, όπως ο ΕΔΟΕΑΠ τα οποία δεν εντάχθηκαν ακόμα).

[Διαβάστε επίσης: Τι καλύπτει η Δημόσια ασφάλεια υγείας στην Δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας.]

Πώς αποζημιώνει το ΚΕΝ στην Ασφάλεια Υγείας (Δημόσια ή Ιδιωτική);

>>Πώς αποζημιώνει η Δημόσια ασφάλιση υγείας σε ένα δημόσιο νοσοκομείο μέσω του ΚΕΝ;

Στα δημόσια νοσοκομεία, η αποζημίωση μέσω του κλειστού ενοποιημένου νοσηλίου αποτελεί ως επί το πλείστον ένα πληροφοριακό στοιχείο για να κατανοήσουμε την μεθοδολογία, διότι, σε αυτή την περίπτωση, δεν υπάρχει καμία παρέμβαση και καμία επιπλέον συμμετοχή του πολίτη, αρκεί να αποδεχτεί τις παροχές που του προσφέρονται μέσω του δημοσίου νοσοκομειακού συστήματος και να τις κάνει χρήση. Δεν μπορεί να τροποποιήσει κάτι, δεν μπορεί να αναβαθμίσει την υπηρεσία και δεν μπορεί να επιλέξει τον χειρουργό γιατρό και αναισθησιολόγο (αν πχ. πρόκειται για χειρουργική επέμβαση). Όταν εισάγεται κάποιος ασθενής σε ένα δημόσιο νοσοκομείο υπάρχει η σχετική κωδικοποίηση που παραπέμπει σε μέρες νοσηλείας, στο ποσό το οποίο είναι αναφερόμενο στην κωδικοποίηση της αντίστοιχης ιατρικής αιτιολογίας πάθησης. Όλα αυτά ήταν απαραίτητο να αναδιαμορφωθούν για να μπει μία τάξη δημοσιονομική, ελεγχόμενη και υποστηρίξιμη, η οποία θα επιτρέψει την μακροημέρευση και βιωσιμότητα του δημόσιου συστήματος υγείας.

>>Πώς αποζημιώνει το ΚΕΝ (Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο) στα ιδιωτικά νοσοκομεία;

Πρέπει να τονίσουμε ότι η αποζημίωση μέσω του ΚΕΝ στα ιδιωτικά θεραπευτικά κέντρα ενεργοποιείται μόνο για ανθρώπους στους οποίους υπάρχει εν ισχύς ο δημόσιος ασφαλιστικός φορέας, είτε γιατί είναι εργαζόμενοι εκείνη τη στιγμή και πληρώνουν ασφαλιστικές εισφορές, είτε γιατί δεν έχει λήξει η ισχύς της ασφαλιστικής κάλυψής τους, διότι το προηγούμενο έτος είχαν κατ’ ελάχιστον 50 ένσημα και, συνεπώς, δικαιούνται ασφάλιση δημοσίου για όλο το επόμενο επερχόμενο έτος. Αυτό πρέπει να τονιστεί, διότι με το ισχύον καθεστώς ασφάλεια υγείας σε ένα δημόσιο νοσοκομείο δικαιούνται και οι ανασφάλιστοι, δηλαδή αυτοί που δεν είναι ενεργοί εργασιακά, αλλά δεν εισφέρει καθόλου για αυτούς ο ΕΟΠΥΥ, αν επιλέξουν για την εξασφάλιση της υγείας τους μια ιδιωτική κλινική.

Έτσι, αυτό που πρέπει να κατανοηθεί εδώ είναι ότι αν επιλέξει ένας πολίτης την εξέλιξη της νοσοκομειακής περίθαλψης του σε ένα ιδιωτικό θεραπευτήριο, ανάλογα με την αιτία της νοσηλείας το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο το οποίο δικαιούται μέσω της δημόσιας ασφάλισης του, θα συνεισφέρει το 70% του αναγραφόμενου ποσού της αντίστοιχης κωδικοποιημένης κατηγορίας.

Φυσικά, εδώ αξίζει να αναφέρουμε ότι οι διαφορές δικαιολογούμενου κόστους της ασφάλισης υγείας του δημόσιου φορέα με τα πραγματικά έξοδα νοσηλείας, τα οποία επιβάλλονται σε μία ιδιωτική κλινική, είναι εξαιρετικά μεγάλα. Πιο κάτω θα αναφέρουμε κάποια παραδείγματα για να κατανοηθεί αυτή η διαφορά και να καταστεί πιο σαφή η πραγματική εικόνα.

Στο ποσό που δίνει το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο δεν διαχωρίζονται αμοιβές γιατρών π.χ. αναισθησιολόγων ,θεραπόντων ιατρών, χειρουργών. Συνεπώς, αν υπάρχει μία πραγματοποιήσιμη νοσηλεία εξασφάλιση της ασφάλειας υγείας ενός πολίτη σε ένα ιδιωτικό νοσοκομείο, η απομείωση των συνολικών εξόδων δεν αγγίζει καθόλου τις αμοιβές των γιατρών παρά επηρεάζει λίγο μόνο αποκλειστικά τα γενικά έξοδα νοσηλείας.

Ο δημόσιος φορέας μέσω του ΚΕΝ δεν συμμετέχει καθόλου για περιπτώσεις αισθητικών επεμβάσεων και για δαπάνες που δεν είναι ευρέως διαδεδομένες και επιστημονικά δόκιμες, όπως και για θεραπείες που δεν έχουν αναρτηθεί στο Παρατηρητήριο Τιμών και δεν έχουν κοστολογηθεί με αντίστοιχη νομοθετική πράξη και απόφαση του δημοσίου.

Παραδείγματα περιπτώσεων – αποζημιώσεων χρησιμοποιώντας το ΚΕΝ

Θα αναφέρουμε δύο παραδείγματα με πιθανές αιτίες εισαγωγής και αποζημίωσης της δημόσιας ασφάλισης υγείας.

1) Αιτία εισαγωγής αφαίρεση χοληδόχου κύστεως λαπαροσκοπικά χωρίς επιπλοκές

Σχετιζόμενο ΚΕΝ και δικαιολογημένο κόστος: Η08Χ 1.085 ευρώ

Πιθανή μέση νοσηλεία: Δύο (2) ημέρες

Κάλυψη κόστους ΚΕΝ στο ιδιωτικό νοσοκομείο: 1.085 X 70% = 760 ευρώ

Πραγματικό πιθανό μέσο κόστος κόστος: 4.000 ευρώ

Τελική συμμετοχή στο συνολικό κόστος: 3.240 ευρώ

2)Αιτία εισαγωγής επέμβαση τραχήλου με κακοήθεια

Σχετιζόμενο ΚΕΝ και δικαιολογημένο κόστος: Ω02ΜΒ 2.336 ευρώ

Πιθανή μέση νοσηλεία: Επτά (7) ημέρες

Κάλυψη κόστους ΚΕΝ σε ιδιωτικό νοσοκομείο: 2.336 * 70% = 1.635 ευρώ

Πραγματικό πιθανό συνολικό μέσο κόστος σε ιδιωτικό νοσοκομείο με παραμονή σε δίκλινο: 12.000 ευρώ

Τελική συμμετοχή του πολίτη στο συνολικό κόστος: 10.365 ευρώ

Όπως φαίνεται ξεκάθαρα από τα δύο συγκεκριμένα παραδείγματα, τα οποία δεν ανήκουν στις αντιπροσωπευτικές ομάδες ιδιαίτερου υψηλού κόστους ιατρικών παθήσεων, η διαφορά ανάμεσα στο δικαιολογουμένο ποσό της δημόσιας ασφάλειας υγείας στη συνολική δαπάνη που επιβαρύνεται τελικά ένας πολίτης σε ένα ιδιωτικό νοσοκομείο, είναι τεράστια. Συμπερασματικά, τεκμαίρεται ότι η ύπαρξη ενός ιδιωτικό νοσοκομειακού προγράμματος υγείας και η σύνδεση αυτού με τη δημόσια ασφάλεια υγείας, είναι επιβεβλημένη και απαραίτητη, για όσους ανθρώπους αποτελεί αναγκαία επιλογή της ζωής τους η προστασία και η εξασφάλιση της υγείας τους. Είθε να είναι η σταθερή προτεραιότητα μας, ώστε να οικοδομήσουμε ένα πλαίσιο σίγουρης αντίδρασης στην πολυπόθητη, αναντικατάστατη και ευμετάβλητη υγεία μας. 

Και όπως έλεγε και ο Πλάτωνας "Άριστον υγιαίνειν, δεύτερον δε κάλλος, τρίτον δε πλούτος", δηλαδή "Το καλύτερο είναι η υγεία, το δεύτερο η ομορφιά, το τρίτο ο πλούτος". 

Ας το πράξουμε, η εξασφάλιση ασφάλειας υγείας αποτελεί πράξη αγάπης και ευθύνης.