Ποια τα είδη των νοσοκομειακών προγραμμάτων υγείας στην Ελλάδα; - Μέρος Α

Η επιλογή του καταλληλότερου προγράμματος υγείας είναι μία διαδικασία που δεν είναι εύκολη.  Εδώ  πρέπει να εξεταστούν διάφοροι παράμετροι, ώστε να επιλεγεί η  πλέον κατάλληλη ασφάλεια υγείας για τον ή τους ενδιαφερόμενους.

Κι επειδή η ασφάλιση υγείας είναι ένα προϊόν που όσο ωριμάζει τόσο πιο αποτελεσματικό για τους πολίτες αποδεικνύεται, η αρχή  όσον αφορά την επιλογή αυτού είναι το ήμισυ του παντός. Στην τοπική ελληνική ασφαλιστική αγορά δύο είναι τα κυριότερα είδη που αξίζει να ασχοληθούμε, με σκοπό να κατανοηθούν τα διαφορετικά τεχνικά πλαίσια που κινούνται. Η πρώτη κατηγορία που θα ασχοληθούμε στην παρούσα αρθρογραφία μας, εξετάζει τα νοσοκομειακά προγράμματα κλειστού τύπου ή μεμονωμένων συνεργασιών. Η δεύτερη κατηγορία καλείται, στην ασφαλιστική βιομηχανία, ως νοσοκομειακά προγράμματα ανοιχτού τύπου ή πολλαπλών επιλογών νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

Προτού αρχίσουμε να αναλύουμε την πρώτη κατηγορία, ωφέλιμο  είναι να τονίσουμε ότι στις παροχές υγείας το χειρότερο πρόγραμμα υγείας είναι πολύ καλύτερο από αυτό που δεν έχεις. Αυτό το λέμε με την έννοια  ότι επειδή η διαφορετικότητα των νοσοκομειακών προγραμμάτων υγείας έγκειται σε κάποιους περιορισμούς δε σημαίνει ότι αξίζει κανείς να απαξιώσει κάποιες κατηγορίες προγραμμάτων υγείας, οι οποίες είναι υποδεέστερες σε επίπεδο ποιοτικών παροχών από κάποιες άλλες.

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑ ΚΑΙ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΤΥΠΟΥ

 Τα βασικά μειονεκτήματα ενός ασφαλιστηρίου υγείας τέτοιου τύπου είναι τα εξής:

α) Η έλλειψη πολλών συνεργαζόμενων  νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Αυτό σημαίνει  για τον ασφαλιζόμενο  ότι διαθέτει  συγκεκριμένες επιλογές ιδιωτικών  κλινικών που μπορεί να τακτοποιηθεί ένα ιατρικό συμβάν. 

β) Στην ασφάλιση υγείας των εν λόγω προγραμμάτων νοσοκομειακής φύσεως  υπάρχει συνήθως εξαίρεση  ή πολύ μεγάλη περίοδος μη κάλυψης στις άγνωστες συγγενείς παθήσεις. Τα εκ γενετής ή άγνωστα συγγενή νοσήματα αριθμούνται πάνω από 7000 κατά την ιατρική βιβλιογραφία κι αφορούν όλα τα συστήματα  του ανθρώπινου σώματος.

 γ) Η κάλυψη για νοσηλεία στο εξωτερικό δεν εγκρίνεται παρά μόνο στις περισσότερες περιπτώσεις που  υπάρχει η ιατρική συναίνεση – έγκριση από το δημόσιο φορέα που διατηρεί ο ασφαλισμένος.

 δ) Επειδή στις συγκεκριμένες τύπου ασφάλειες υγείας τις πιο πολλές φορές το τεχνικό πλαίσιο  ρυθμίζεται  και από τα συνεργαζόμενα μεμονωμένα νοσηλευτικά ιδρύματα, πολλές φορές παρατηρείται μία έντονη αυστηροποίηση  των διαδικασιών όσον αφορά την αποζημίωση, την εν γένει λειτουργία και χρήση των παροχών που εμπεριέχονται σε αυτού του είδους νοσοκομειακά προγράμματα υγείας.

 ε) Επειδή το πλαίσιο των ιατρικών αμοιβών χειρουργών και αναισθησιολόγων είναι κατανεμημένο με πολύ αυστηρό οικονομικό τρόπο, αρκετές φορές σε αυτά τα  προγράμματα υγείας παρατηρείται μερικές φορές μία άρνηση συνεργασίας των ιατρών.

ΒΑΣΙΚΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΤΥΠΟΥ

 α) Το κυριότερο πλεονέκτημα αυτών των προγραμμάτων υγείας είναι το βατό κόστος για κάθε εκκολαπτόμενο πολίτη που ενδιαφέρεται να εξασφαλίσει την υγεία του. 

 β) Πολλά από τα προγράμματα αυτής της κατηγορίας διαθέτουν επιπροσθέτως, παράλληλα με τη νοσοκομειακή κάλυψη, και επισκέψεις στα τακτικά ιατρεία, καθώς και διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων εντός των συνεργαζόμενων νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

 γ) Η Ασφάλιση Υγείας τέτοιου είδους απευθύνεται σε ανθρώπους που είναι ευχαριστημένοι με κάποια συγκεκριμένα νοσηλευτικά ιδρύματα που κατά τη γνώμη τους ανταποκρίνονται στις θεραπευτικές τους προσδοκίες (αν και εφόσον υπάρξει ιατρικό θέμα)  και επιθυμούν να επισκέπτονται  μόνο αυτά.

 δ) Τα προγράμματα υγείας capitation ή κλειστού τύπου είναι προτιμητέα σε περιπτώσεις που υφίστανται προϋπάρχουσες σοβαρότερες ασθένειες στους ενδιαφερόμενους για ασφάλιση υγείας. Αυτό συμβαίνει διότι στα ιατρικά ζητήματα τα οποία είναι και χρόνια υπάρχει μία πιο ελαστική αντιμετώπιση από την ανάληψη κινδύνων για τα συγκεκριμένα προγράμματα. Η προσαρμοστικότητα μεμονωμένων συμφωνιών από μέρους της ασφαλιστικής εταιρίας με συγκεκριμένο ή συγκεκριμένα νοσηλευτικά ιδρύματα, δίνει τη δυνατότητα στις ασφαλιστικές εταιρίες που διαθέτουν τέτοιου είδους προγράμματα υγείας, να επιτυγχάνουν πιο ευνοϊκές συμφωνίες για κάποιες ιατρικές περιπτώσεις. Αυτό φυσικά είναι πολύ θετικό για κάποιους ανθρώπους που είτε δεν ασφαλίζονται καθόλου, είτε έχουν σοβαρές εξαιρέσεις σε άλλου είδους Προγράμματα Υγείας.

[Διαβάστε επίσης: "Πώς θα κάνετε την κατάλληλη επιλογή προγράμματος υγείας"]

Η επιλογή Ασφάλειας Υγείας είναι και σοβαρό αλλά και πολύ εξειδικευμένο ζήτημα, που πρέπει απαραίτητα να ασχοληθούμε με πολύ μεγάλη επιμέλεια, ώστε να καταλήξουμε στην πιο κατάλληλη και βιώσιμη επιλογή. Τα προγράμματα υγείας συγκεκριμένου συνεργαζόμενου δικτύου, η αλήθεια είναι ότι τα τελευταία 10 περίπου χρόνια που έκαναν την εμφάνισή τους, έχουν προσφέρει πολλές δυνατότητες ένταξης σε αυτά ανθρώπων δύσκολα ασφαλίσιμων, που σε αντίθετη περίπτωση θα έμεναν χωρίς ιδιωτική ασφάλιση υγείας.

Να σημειώσουμε ότι και σ’ αυτή την κατηγορία βασικό ρόλο διαδραματίζει ο εξειδικευμένος Μεσίτης Υγείας, ο οποίος είναι σε θέση με την ανεξαρτησία του και την ενημέρωσή του, να παρέχει αντικειμενικές συμβουλές, ώστε να επιλεγεί το καταλληλότερο προϊόν. Μη λησμονούμε πως σε περιπτώσεις διαχείρισης προϋπαρχουσών ασθενειών, οι οποίες συναντώνται πιο εύκολα σε αυτή την κατηγορία προγραμμάτων, παίζει πολύ μεγάλο ρόλο η προσεκτική  διαχείριση του αιτήματος υγείας.