Ασφάλεια Υγείας - μέρος Β'

Τι καλύπτει η Δημόσια ασφάλεια υγείας στην Δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας.

Όπως αναφέρθηκε, ο Εθνικός Οργανισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ο λεγόμενος ΕΟΠΥΥ) είναι ο αγοραστής υπηρεσιών υγείας, ο οποίος παρέχει μία σειρά από κοινές παροχές υγείας στους πολίτες, μετά την αναγκαστική ενοποίηση από το 2014, για το πλήθος των ασφαλιστικών ταμείων στο δημόσιο σύστημα υγείας. Έτσι, λοιπόν, η Δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας ή νοσοκομειακή περίθαλψη, περιλαμβάνει μία σειρά παροχών, οι οποίες έχουν να κάνουν με την εισαγωγή του πολίτη που ασθενεί στο νοσοκομείο και τη θεραπεία του. Ο ΕΟΠΥΥ δίνει τη δυνατότητα για δωρεάν νοσοκομειακή περίθαλψη στα δημόσια νοσοκομεία, με αρκετούς περιορισμούς και συγκεκριμένες παροχές υγείας, οι οποίες δεν επιδέχονται αναβαθμίσεων. Ενώ παρέχεται εναλλακτική λύση σε ιδιωτικούς παρόχους υγείας, βάσει όμως μιας συγκεκριμένης τιμολογιακής πολιτικής, η οποία δεν αρκεί για να καλύψει το ύψος των συνολικών απαιτήσεων αποζημίωσης, όπου -μάλιστα- θα λέγαμε ότι δεν αγγίζει ούτε καν το ελάχιστο μιας συνολικής θεραπείας, η οποία απαιτείται για έναν πολίτη σε κάποιο ιδιωτικό νοσοκομείο κατά την νοσηλεία του.

Ποιες είναι οι παροχές νοσοκομειακής περίθαλψης του δημόσιου φορέα ΕΟΠΥΥ στα δημόσια νοσοκομεία;

Οι παροχές της δημόσιας ασφάλειας υγείας, οι οποίες παρέχονται στα δημόσια νοσοκομεία, περιλαμβάνουν την πλήρη νοσοκομειακή περίθαλψη περικλείοντας, συνολικά, τη νοσηλεία του πάσχοντα πολίτη, την ενδιαίτηση του και την οποιαδήποτε φύσης ιατρική νοσηλευτική, φαρμακευτική και ενδονοσοκομειακή φροντίδα του. Δημόσια νοσοκομεία λογίζονται, πέραν των δομών του ΕΣΥ, τα στρατιωτικά νοσοκομεία και τα νοσοκομεία του Υπουργείου Παιδείας. Στις προσφερόμενες παροχές, επίσης, συμπεριλαμβάνονται οι θεραπείες για την αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών. Συνήθως, οι διαθέσιμες κλίνες περιορίζονται σε δωμάτια τεσσάρων ατόμων και άνω, ενώ υπάρχουν κάποιες σε θαλάμους με δύο κρεβάτια.

Η νοσοκομειακή περίθαλψη μπορεί να συμπεριλαμβάνει και την αποθεραπεία ή αποκατάσταση την αιμοκάθαρση, την ακτινοθεραπεία, καθώς και την ψυχιατρική περίθαλψη. Όποιος επιλέξει τη δημόσια ασφάλιση υγείας εντός νοσοκομείο του Ε.Σ.Υ. δεν έχει καμία οικονομική υποχρέωση επιπλέον στις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας, με τη μόνη διαφορά ότι υπάρχει ένα υπολογιζόμενο μέσο διάστημα νοσηλείας, όπου δεν μπορεί να ξεπεραστεί σύμφωνα με το ΚΕΝ, δηλαδή το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο ή Κλειστό Ελληνικό Νοσήλιο. Η παράταση νοσηλείας που αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ δεν μπορεί να ξεπεράσει το διπλάσιο της μέσης διαρκείας νοσηλείας, η οποία υπάρχει στο κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο και μέχρι τις 30 μέρες. Να σημειωθεί ότι για να υπερβεί κάποιος τα χρονικά όρια νοσηλείας που παρέχει η δημόσια ασφάλεια υγείας στα δημόσια νοσοκομεία, πρέπει να εξεταστεί η περίπτωση από αρμόδια ελεγκτικά όργανα του ΕΟΠΥΥ. Με το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο θα ασχοληθούμε, ενδελεχώς, στο επόμενο άρθρο μας, ώστε να κατανοήσουμε με νούμερα, ημέρες και άλλες λεπτομέρειες τι είδους παροχές διαθέτει στους πολίτες και με ποιους περιορισμούς - δικαιώματα η δημόσια ασφάλεια υγείας.

Δεν αποζημιώνονται καθόλου επεμβάσεις για αισθητικές αλλαγές, παρά μονάχα στις από γεννηθείς δυσμορφίες ή σημαντικές περιπτώσεις για την αποκατάσταση ανατομικών δυσμορφιών συνεπεία ατυχήματος ή εγκαυμάτων. Πάντα, όμως, ύστερα από τη θετική γνωμοδότηση του Α.Υ.Σ (Ανώτατου Υγειονομικού Συμβουλίου).

Επίσης, δεν αποζημιώνονται καθόλου δαπάνες για θεραπείες, οι οποίες δεν είναι κοστολογημένες και για αυτό δεν έχουν καταχωρηθεί στο ειδικό μητρώο με κείμενη νομοθεσία.

Ποιες είναι οι παροχές νοσοκομειακής περίθαλψης του δημόσιου φορέα ΕΟΠΥΥ στα ιδιωτικά νοσοκομεία;

Ομοίως, η ασφάλεια υγείας του δημοσίου επιτρέπει στους πολίτες που την διαθέτουν να επιλέξουν για την ιατρική περίπτωση τους, που χρήζει νοσηλείας, συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικές κλινικές και νοσοκομεία. Εδώ υπάρχει κάποια πολύ σοβαρή διαφοροποίηση στις παροχές, η οποία πρέπει να προσεχθεί, καθώς ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί για δωμάτιο και τροφή τρίκλινο ή τετράκλινο θάλαμο και δεν συμπεριλαμβάνει καθόλου την αμοιβή θεράποντος ιατρού, χειρουργού και αναισθησιολόγου, εφόσον πρόκειται για χειρουργικό περιστατικό. Επίσης, τα νοσήλια αποτιμώνται σύμφωνα με το αποδοθέν κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο (που όπως είπαμε θα ασχοληθούμε στο επόμενο άρθρο μας ενδελεχώς) μειούμενο, όμως, κατά 30% το οποίο είναι από τη φύση του στην πλειονότητα των περιπτώσεων εξαιρετικά χαμηλό. Αυτό σημαίνει πρακτικά ότι δεν προσεγγίζει το πραγματικό εξυπηρετούμενο κόστος που απαιτείται σε μία νοσηλεία. Αναφέρουμε ένα παράδειγμα προς γνώση και κατανόηση. Για επέμβαση λαπαροσκοπικής αφαίρεσης χοληδόχου κύστης, η δημόσια ασφάλιση υγείας θα δικαιολογήσει 380€ από τα συνολικά έξοδα των 3000€ ή 4000€ τα οποία απαιτούνται.

Σε περίπτωση που για ένα περιστατικό νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο επέλθει ο θάνατος του νοσούντα, ύστερα από δύο μέρες παραμονής στο ιδιωτικό ίδρυμα, ο δημόσιος φορέας, μέσω του κλειστού ενοποιημένου, δεν αποζημιώνει καθόλου.

[Διαβάστε επίσης: "Ποια τα είδη των νοσοκομειακών προγραμμάτων υγείας στην Ελλάδα; - Μέρος Α"]

Ποιες είναι οι λοιπές ειδικές ενδονοσοκομειακές και άλλου είδους παροχές καλυπτόμενες από τη δημόσια ασφάλεια υγείας;

Υπάρχουν κάποιες ειδικές περιπτώσεις, οι οποίες θα αποζημιώνονται από την δημόσια ασφάλιση υγείας ή επειδή προβλέπονται με ειδικές διατάξεις στο ΦΕΚ, διαμέσου σχετικής υπουργικής απόφασης, όταν αποδεδειγμένα ελλοχεύει ο κίνδυνος για τη ζωή ενός ανθρώπου για ένα ιατρικό δυσάρεστο και πολύ επικίνδυνο περιστατικό υγείας. Πριν πούμε ποιες είναι αυτές αξίζει να σημειώσουμε ότι πολλά από τα γραφόμενα, τα οποία είναι και νομοθετημένα, είναι εξαιρετικά και λογικά όπως αποτυπώνονται και περιγράφονται, αλλά, πρακτικά, μη εφαρμόσιμα με την επικρατούσα -εδώ και τόσα χρόνια- εγκριτική δημόσια λογική στα επικίνδυνα ζητήματα -για τη ζωή ενός ανθρώπου- περιστατικά υγείας.

Η Ταχύτητα και η εξειδικευμένη διέξοδος στην επιζητούμενη επείγουσα λύση για την επιβίωση ενός ατόμου εδώ θα πρέπει να είναι το ζητούμενο.

1) Τα παιδοκαρδιοχειρουργικά περιστατικά όπως και οι αγγειοχειρουργικές ιατρικές πράξεις επεμβάσεων.

2) Μερικές ειδικές επεμβάσεις, οι οποίες αποδεδειγμένα δεν υλοποιούνται στις δημόσιες δομές λόγω χρόνου ή εξαιτίας έλλειψης υλικοτεχνικής υποδομής και απόλυτα εξειδικευμένου ιατρού. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει απαραίτητα αιτιολογημένη γνωμοδότηση του Ανώτατου Υγειονομικού Συμβουλίου (Α.Υ.Σ.).

3) Η περιοδική αιμοκάθαρση, όπου συμπεριλαμβάνονται τα φίλτρα και οι βελόνες.

4) Η ακτινοθεραπεία σε δημόσιες δομές και σε ιδιωτικά κέντρα.

5) Η νοσηλεία σε ψυχιατρικές κλινικές και ειδικές κλινικές, οι οποίες νοσηλεύουν χρόνια πάσχοντες.

6) Η απόδοση δαπάνης για αποκλειστική νοσοκόμα μόνο σε κρατικά νοσοκομεία από 2 ως 12 νύχτες ανά νοσηλεία, αναλόγως με την περίπτωση.

7) Οι δαπάνες για μεταμόσχευση ιστών και οργάνων, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία, όπου οι μεταμοσχεύσεις γίνονται αποκλειστικά σε ειδικές μονάδες μεταμόσχευσης ή όπου αλλού ορίζει ο νόμος κατά την δημόσια ασφάλεια υγείας.

8)Η νοσηλεία σε ψυχιατρικές κλινικές δημοσίου δικαίου ή ιδιωτικού δικαίου σύμφωνα με το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο που υπάρχει για αυτές τις υπηρεσίες.

Πώς καλύπτεται από τη δημόσια ασφάλεια υγείας η νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας ΜΕΘ;

Η αποζημίωση του δημόσιου φορέα για παραμονή σε μονάδα εντατικής θεραπείας καλύπτεται με καθορισμένο ημερήσιο νοσήλιο ως εξής:

1) Για τις τρεις πρώτες μέρες παραμονής: 800 ευρώ

2) Από την τέταρτη ως την 15η μέρα: 550 ευρώ

3) Εάν χρειαστεί για το υπόλοιπο της αναγκαστικής νοσηλείας: 400 ευρώ

Κάθε ιδιωτική κλινική είναι υποχρεωμένη να δηλώσει τις κλίνες ΜΕΘ που θα διαθέσει στον ΕΟΠΥΥ για τη νοσηλεία ασθενών με την τιμολόγηση ΕΟΠΥΥ.

Κάθε ιδιωτική κλινική, επίσης, υποχρεώνετε καθημερινά, στο πλαίσιο της σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ, να ενημερώνει το Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων υγείας για τις διαθέσιμες κενές κλίνες στις ΜΕΘ.

Για να υπάρξει πληρωμή με βάση την αποζημίωση που διαθέτει μέσω σύμβασης ο ΕΟΠΥΥ στα ιδιωτικά νοσοκομειακά ιδρύματα, πρέπει να υπάρχει, έπειτα από ενημέρωση, έγκριση από το ΕΚΕΠΥ (δηλαδή το Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας). Ο ρόλος του ΕΚΕΠΥ είναι ο συντονισμός και η κοινοποίηση δράσεων για την αντιμετώπιση εκτάκτων καταστάσεων που αφορούν τη δημόσια υγεία.

Γενικότερα, αυτό που θα διαπιστώσει κάποιος, όταν μελετήσει τις παρεχόμενες προς διάθεση κλίνες για μονάδα εντατικής παρακολούθησης, είναι ότι το ΦΕΚ του δημοσίου και οι επεξηγήσεις είναι αριστουργηματικά γραμμένες, όσον αφορά την παραχώρηση κλινών σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) στην δημόσια ασφάλεια υγείας.

Δυστυχώς, θα πούμε ότι η πολυπλοκότητα των φορέων σε συνδυασμό με την μικρή δυναμική των κλινών σε Μονάδες Εντατικής παρακολούθησης κάνουν σχεδόν αδύνατη την λειτουργία των κανόνων στην πράξη.

Συμπερασματικά, ας μας επιτραπεί να σημειώσουμε για την δημόσια ασφάλιση υγειάς και τα εξής:

Η Υπερκατανάλωση στις χρήσεις της επείγουσας δημόσιας φροντίδας στα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων οδηγοί σε πολλαπλές εισαγωγές με αναποτελεσματικό παρανομαστή στην τελική έκβαση τους. Αυτό, αν το συνδέσει κάνεις με το μειωμένο προσωπικό σε σχέση με το αυξημένο βάρος που αντιστοιχεί στα δημόσια νοσοκομεία, εύκολα μπορεί κατανοήσει ότι δημιουργείται μία σχέση αχρείαστου κόστους και μειωμένης, από άποψης χρόνου, ανάγκης προσήλωσης σε ιατρικά ζητήματα υγείας, τα οποία χρήζουν επισταμένη προσοχή. Επομένως, στην ασφάλιση υγείας πρέπει κάποιος να συνδέσει και την ικανότητα του διαθέσιμου ιατρικού προσωπικού και με την ευκαιρία προσήλωσης στο ιατρικό καθήκον απρόσκοπτα και, φυσικά, όχι υπό πίεση. Συνεπώς, οι συνθήκες είναι αυτές που επιτρέπουν στο ιδιωτικό σύστημα υγείας τον ίδιο γιατρό να ξετυλίξει της ιατρικές του ικανότητες με διαφορετικό τρόπο σε σχέση με την ύπαρξη του σε μία δημόσια νοσοκομειακή δομή, ώστε να συμβουλέψει και να τακτοποιήσει ένα πολίτη με το ενδεδειγμένο ιατρικά αποτελεσματικό τρόπο.

Θίγοντας, όμως, σε νοσοκομειακή περίθαλψη και τις παροχές που προσφέρει η δημόσια ασφάλιση υγείας στο δημόσιο σύστημα υγείας, αλλά και στον ιδιωτικό θα ήταν σοβαρή παράλειψη και για αυτό το λόγο θα ασχοληθούμε στο επόμενο άρθρο μας για το κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο, ώστε να κατανοήσουμε τι παροχές υπάρχουν, πως χρησιμοποιούνται και το ύψος αυτών.