Ασφάλεια Υγείας - μέρος Α'
Η ασφάλεια υγείας αποτελεί την ύψιστη προσφερόμενη υπηρεσία ικανή να προασπίσει την λειτουργική ικανότητα ενός ανθρώπου. Η ύπαρξη της ασφάλειας υγείας είναι ταυτισμένη με την βοήθεια και την αναβάθμιση της ποιότητας ζωής των ανθρώπων. Οι επιλογές που δίδονται είναι τρεις, οι οποίες επιβάλετε να λειτουργήσουν συνδυαστικά σύμφωνα με τη βούληση του κάθε ανθρώπου για να υπάρχει αποτελεσματικότητα και ταχύτητα στο αντιμετωπισθέν ιατρικό πρόβλημα. Το αναγκαίο εδώ είναι το εργαλείο της ενημέρωσης. Έτσι, μπορεί να ξέρει ο καθείς για τις επιλογές ασφάλισης υγείας και το ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει στη ζωή του, ώστε να υπάρχουν λύσεις ουσίας και ψυχική γαλήνη.
Η δημόσια ασφάλεια υγείας αποτελεί τον πρώτο πυλώνα όπου έχει την ευκαιρία ένας πολίτης να καλύψει τις στοιχειώδης ανάγκες του. Ο δεύτερος πυλώνας ακούει στο όνομα ασφάλεια υγείας ιδιωτικής πρωτοβουλίας, ο οποίος μπορεί να εμπεριέχει την ασφάλεια υγείας σε ομαδικό επίπεδο, προσφερόμενη από τους εργοδότες ή τους συλλόγους που πιθανόν να ανήκει ο πολίτης και καλύπτονται οι βασικές ανάγκες. Τέλος, η ατομική ασφάλεια υγείας υποστηρίζει τις πλέον εξατομικευμένες και εξειδικευμένες ανάγκες του ενδιαφερόμενου προσώπου.
Αναμφίβολα υπάρχει μία έλλειψη ξεκάθαρης γνώσης στους πολίτες όσον αφορά τις παροχές τις οποίες δικαιούνται από τον δημόσιο φορέα ασφάλισης υγείας. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, διότι μη γνωρίζοντας κάποιες λεπτομέρειες μετά την ενοποίηση των ασφαλιστικών ταμείων από το 2012 και δώθε, οι άνθρωποι επαναπαύονται, αναμένοντας να λειτουργήσουν “εις μάτην” κάποιες παροχές, υπολογίζοντας τα ζητήματα με το τι συνέβαινε παλαιότερα στα ασφαλιστικά ταμεία. Έτσι λοιπόν, για να υπάρχει μία συγκεντρωμένη πληροφορία όσον αφορά τις παροχές των πολιτών στην δημόσια ασφάλεια υγείας, αλλά και σε άλλα ζητήματα κοινωνικοασφαλιστικών δικαιωμάτων, ξεκινάμε μια σειρά σχετικής αρθρογραφίας.
Αυτό θα βοηθήσει να γνωρίζουμε πρώτα από όλα τα δικαιώματα και τις παροχές που αγνοούμε από τη δημόσια ασφάλιση μας, αλλά και να μετρήσουμε τα κενά βάσει των οποίων έχει πολύ μεγάλη σημασία η ύπαρξη της ιδιωτικής ασφάλισης.
ΠΡΩΤΟ ΜΕΡΟΣ
Ποιος είναι ο πάροχος ασφάλειας υγείας του Δημοσίου και ποιους αφορά;
Ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), ο οποίος ξεκίνησε την λειτουργία του από την 1η Ιανουαρίου του 2012 και τελεί σήμερα υπό την εποπτεία του Υπουργείου Υγείας, αποτελεί τον εκφραστή της νέας εξελισσόμενης μορφής παροχών υγείας του ελληνικού δημοσίου. Οι παροχές ασθένειας σε είδος, χορηγούνται από τον ΕΟΠΥΥ σε όλους τους εργαζόμενους, οι οποίοι είναι ασφαλισμένοι στον κοινωνικό Εθνικό φορέα κοινωνικής ασφάλισης e-εφκα. Ο ΕΟΠΥΥ είναι υπεύθυνος για όλες τις υπηρεσίες υγείας προς τους ασφαλισμένους, εκτός από τα επείγοντα περιστατικά τα οποία εξυπηρετούνται από τα νοσοκομεία. Έτσι λοιπόν, οι δημόσιοι και ιδιωτικοί υπάλληλοι, οι αγρότες, οι αυτοαπασχολούμενοι και οι ναυτικοί δικαιούνται δημόσιας ασφάλισης υγείας, όπως και τα μέλη των οικογενειών τους ως εξαρτώμενα.
Επίσης οι συνταξιούχοι και οι άνεργοι δικαιούνται, ομοίως, παροχές ασθένειας από το δημόσιο σύστημα Υγειονομικής περίθαλψης. Αξίζει να σημειωθεί ότι αν εξαιτίας μακρόχρονης ανεργίας, ή επειδή υπήρξατε ασφαλισμένοι ως εξαρτώμενα προστατευόμενα μέλη ή και εξαιτίας διαζυγίου έχετε απωλέσει αυτό το δικαίωμα, υπάρχει δυνατότητα προαιρετικής ασφάλισης υγείας στο δημόσιο πάροχο.
Ως προστατευόμενα μέλη λογίζονται:
α) ο /η σύζυγος, εφόσον δεν ασκεί επάγγελμα.
β) τα ανύπαντρα τέκνα εφόσον διαβιούν μαζί με την οικογένεια μέχρι την ηλικία των 18 ετών, εκτός αν είναι άνεργα, οπότε παρατείνεται η ασφάλιση υγείας ως την ηλικία των 24 ετών. Σε περίπτωση που υπάρχουν φοιτητές δικαιούνται τις ίδιες παροχές με τους κυρίους ασφαλισμένους, έως και 2 χρόνια μετά την ολοκλήρωση των σπουδών τους ή μέχρι την ηλικία των 26 ετών (όποιο γεγονός συμβεί πρώτο).
δ) τα παιδιά που είναι ορφανά από πατέρα και μητέρα, αυτά που είναι ορφανά από έναν γονέα κι ο επιβίωσας γονέας ήτο προστατευόμενο μέλος.
ε) τα παιδιά με αναπηρίες που υπερβαίνουν 67% των κυρίως ασφαλισμένων.
στ) όταν ο/η μη ασφαλισμένος σύζυγος που έχει πάρει διαζύγιο έχει καταβάλει τις αντίστοιχες εισφορές στο φορέα του /της πρώην συζύγου.
Για να θεμελιωθεί το δικαίωμα πρόσβασης των κυρίως ασφαλισμένων σε παροχές ασφάλισης υγείας δημοσίου που αφορούν ασθένεια η ατύχημα, πρέπει να υπάρχουν, κατά τη διάρκεια του περασμένου έτους, καταβαλλόμενες ασφαλιστικές εισφορές για τουλάχιστον 50 ημέρες εργασίας. Το δικαίωμα στην ασφάλιση του επόμενου έτους δίνεται εάν στο προηγούμενο έτος έχουν υπάρξει, για τις 50 τουλάχιστον ημέρες εργασίας, ασφαλιστικές εισφορές, οι οποίες έχουν καταβληθεί. Η μία μέρα εργασίας αντιστοιχιστεί σε μία μέρα ασφάλισης. Ετήσιες άδειες που συνοδεύονται από αποδοχές συγκαταλέγονται κανονικά στις ημέρες εργασίας.
Τι καλύπτει η Δημόσια ασφάλεια υγείας;
1) Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας
α) Ιατρικές επισκέψεις
Αρχικά, η πρώτη στάση του ασφαλισμένου για θέματα υγείας έχει να κάνει με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ). Οι μονάδες υγείας ΤΟΜΥ, δηλαδή τοπικές μονάδες υγείας, αποσκοπούν στην πρόληψη και λειτουργούν ως μονάδες οικογενειακής ιατρικής. Ο πολίτης εδώ αποκτά ένα οικογενειακό γιατρό, όπου συνήθως είναι παθολόγος κι αν χρειαστεί αυτός είναι ο υπεύθυνος που θα του υποδείξει ένα γιατρό άλλης κατάλληλης ειδικότητας. Η εγγραφή γίνεται στην περιοχή όπου ανήκει κάποιος με μία δήλωση. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι μονάδες ΤΟΜΥ δίνουν μεγάλη βαρύτητα και στην αντιμετώπιση των χρόνιων νοσημάτων, όπου με την συνταγογράφηση, τους εμβολιασμούς και τις κατ’ οίκων φροντίδας έχουν αυξημένα ανθρωποκεντρικά κριτήρια.
Οι ασφαλισμένοι, ακόμα, μπορούν να επισκεφτούν με ραντεβού τους συνεργαζόμενους γιατρούς του ΕΟΠΥΥ στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών νοσοκομείων και στο τμήμα των τακτικών ιατρείων. Εναλλακτικά, μπορεί κάποιος να κλείσει ραντεβού με συμβεβλημένο ιδιώτη γιατρό συνεργαζόμενο με τον ΕΟΠΥΥ στο ιατρείο του, χωρίς επιπλέον οικονομική επιβάρυνση. Εδώ πρέπει να προσεχτεί ότι όταν ο γιατρός ξεπεράσει το ανώτατο όριο των 200 επισκέψεων το μήνα τότε θα ζητήσει επιπλέον αμοιβή.
Οι επισκέψεις για επείγον περιστατικό δικαιολογούνται στα κατά τόπους κέντρα υγείας και στα εφημερεύοντα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων.
Β) Παρακλινικές - διαγνωστικές εξετάσεις
Στη δημόσια ασφάλιση υγείας δικαιολογούνται διαγνωστικές εξετάσεις και όλες οι παρακλινικές εξετάσεις, οι οποίες μπορούν να πραγματοποιηθούν σε δημόσιο νοσοκομείο, πανεπιστημιακά και στρατιωτικά νοσοκομεία και σε όλες τις δημόσιες δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με μηδενική συμμετοχή.
Αντίθετα εάν διεξαχθούν σε ιδιώτες, οι οποίοι είναι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ, η συμμετοχή για τους ασφαλισμένους στο Δημόσιο σύστημα υγείας ανέρχεται στο 15% επί της συνολικής τιμής αποζημίωσης.
Ειδικότερα προβλέπεται μηδενική συμμετοχή σε ασφαλισμένους που πάσχουν από μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, χρόνια νεφρική ανεπάρκει και υποβάλλονται σε αγωγή περίτοναϊκής διάλυσης ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, από ασθενείς με κυστική ίνωση και από άτομα με διαβήτη τύπου 1. Επίσης μηδενική συμμετοχή στις διαγνωστικές εξετάσεις με παραπεμπτικό του δημοσίου στους συμβεβλημένους πάροχους με τον ΕΟΠΥΥ έχουν τα άτομα που λαμβάνουν επίδομα αναπηρίας με ποσοστό 67% και άνω, όπως και όσοι διαθέτουν από το ΚΕΠΑ πιστοποίηση με έγγραφο αναπηρίας 80% και άνω.
Ακόμα παρακλινικές εξετάσεις για προγεννητική παρακολούθηση δεν έχουν συμμετοχή αν τακτοποιηθούν σε ιδιωτικές κλινικές ή εργαστήρια.
[Διαβάστε επίσης: "Ποια τα είδη των νοσοκομειακών προγραμμάτων υγείας στην Ελλάδα; - Μέρος Α"]
Γ) Χορήγηση φαρμάκων
Η ασφάλεια υγείας του δημοσίου επιτρέπει τους δικαιούχους ασφαλισμένους στη χορήγηση φαρμάκων με οικονομική συμμετοχή τους κατά κανόνα σε ποσοστό 25% ή 10% για ορισμένες ασθένειες και δωρεάν για ειδικές περιπτώσεις όπως θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, χρόνιες ασθένειες ή εργατικό ατύχημα.
Η συνταγογράφηση γίνεται μόνο ηλεκτρονικά από τα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών νοσοκομείων, τακτικά και επείγοντα κέντρα υγείας, αλλά και από τους συνεργαζόμενους γιατρούς με τον ΕΟΠΥΥ, καθώς και γιατρούς γενικότερα, οι οποίοι δεν έχουν σύμβαση με τον ΕΟΠΠΥ. Η συχνότητα της συνταγογράφησης γίνεται, συνήθως, για ποσότητες φαρμακευτικών σκευασμάτων που αφορούν θεραπείες μέχρι ενός μηνός το ανώτερο. Όμως, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει χρόνια ασθένεια δικαιολογούνται και 3 μήνες και εξάμηνης διάρκειας συνταγές. Δεν καταβάλλεται συμμετοχή σε κατηγορίες που αφορούν αποκλειστικά και αυστηρά φαρμακευτικά σκευάσματα που έχουν σχέση με την θεραπεία συγκεκριμένων παθήσεων, όπως τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου, μεταμοσχεύθέντων συμπαγών ή ρευστών οργάνων και ιστών, όπως και πάσχοντες από το σύνδρομο ανοσολογικής ανεπάρκειας AIDS, για τα σχετιζόμενα μόνο με την νόσο φάρμακα. Ομοίως, δεν καταβάλλεται συμμετοχή για φάρμακα που χορηγούνται κατά την περίοδο λοχείας, για την αντιμετώπιση εργατικών ατυχημάτων, καθώς και για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό βάσει του Εθνικού προγράμματος εμβολιασμών, όπως ισχύει από το Υπουργείο Υγείας. Επίσης δεν καταβάλλεται καμία συμμετοχή για σκευάσματα εμβόλιο του SARS COVID 19.
Δ) Παροχή οδοντιατρικών δαπανών.
Προσφέρεται δωρεάν προληπτική και θεραπευτική οδοντιατρική περίθαλψη και ο ορθοδοντική θεραπεία για ανηλίκους ως 14 ετών, αλλαγή οδοντοστοιχίας σε ενήλικους κάθε πέντε χρόνια. Η περίθαλψη και πρόληψη οδοντιατρικής φύσεως παρέχεται στα δημόσια νοσοκομεία, στα Κέντρα Υγείας, στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία και στρατιωτικά νοσοκομεία, καθώς και σε εντός δικτύου οδοντιατρεία και πολυοδοντιατρεία συνεργαζόμενα με τον ΕΟΠΥΥ. Για περιπτώσεις προσθετικών αποκαταστάσεων, απαραίτητη είναι η εγκριτική γνωμάτευση της καθορισμένης σχετικής επιτροπής.
[Μάθετε περισσότερα για τα Ιδιωτικά Οδοντιατρικά Προγράμματα Υγείας]
Ε) Φυσικοθεραπείες
Σε όλους τους ασφαλισμένους προβλέπεται χορήγηση 10 φυσικοθεραπειών δύο φορές το χρόνο, με την ύπαρξη παραπεμπτικού του θεράποντα ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας. Οι βιοπαθολόγοι, κυτταρολόγοι, παθολογοανατόμοι και ακτινοδιαγνώστες, δηλαδή εργαστηριακοί γιατροί, δεν έχουν τη δυνατότητα να συνταγογραφούν. Το παραπεμπτικό για φυσικοθεραπείες εκτελείται απευθείας στον συνεργαζόμενο με τον ΕΟΠΠΥ φυσικοθεραπευτή, αφού από τις αρχές του 2021 δεν χρειάζεται να θεωρηθεί από ελεγκτές γιατρούς. Οι ειδικές περιπτώσεις παρατεταμένης διάρκειας θεραπείας πρέπει να ακολουθούν την εγκριτική μεθοδολογία, όπως και πριν.
Το ποσό που δικαιολογείται από τον ΕΟΠΥΥ ανά συνεδρία ανέρχεται στα 15 ευρώ και δεν πληρώνεται συμμετοχή όταν διεξάγεται η σειρά των συνεδρίων στα φυσικοθεραπευτήρια των δημόσιων δομών. Σε περίπτωση όπου διεξάγονται σε ιδιωτικά συμβεβλημένα Φυσικοθεραπευτήρια, προβλέπεται συμμετοχή 10%, αλλά συνήθως ισχύει συμμετοχή από 5 έως 20 ευρώ επιπλέον.
Υπάρχουν κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις οι οποίες δικαιολογούνται παραπάνω συνεδρίες και χωρίς συμμετοχή.
Αυτές είναι οι εξής:
-Πάσχοντες από κυστική ίνωση αποζημιώνονται τρεις έως 10 συνεδρίες το μήνα
-Πολυκαταγματίες μετά την πρώτη νοσηλεία τους χορηγούνται έως 12 φυσικοθεραπείες το μήνα και για διάστημα έως 4 μήνες
-Σε πάσχοντες από σοβαρές μετακαταγματικές και μετεγχειρητικές βλάβες μπορούν να χορηγηθούν ως 10 συνεδρίες το μήνα και για διάστημα έως 4 μήνες.
-Σε ασθενείς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο κάκωση νωτιαίου μυελού και σε αντίστοιχες περιπτώσεις, μπορούν να χορηγηθούν οκτώ συνεδρίες το μήνα έως και 6 μήνες το χρόνο.
Πάντα αυτές οι ειδικές περιπτώσεις τελούν υπό το καθεστώς έγκρισης του ελεγκτού γιατρού.
Στις περισσότερες αναπτυσσόμενες χώρες το πρωτοβάθμιο σύστημα υγείας είναι αυτό που δίνει τη δυνατότητα στον πολίτη της πρώτης επαφής κατά κανόνα με ιατρείο γενικής ιατρικής, με έντονα τα χαρακτηριστικά της προληπτικής Ιατρικής του προλαμβάνειν, το οποίο κι είναι σύμφωνο με την κλασική ιπποκρατική παράδοση. Έτσι το πρωτοβάθμιο σύστημα υγείας είναι ταυτισμένο με την ύπαρξη του οικογενειακού γιατρού και της άμεσης πρόσβασης σε αυτόν από τον ασφαλισμένο. Αξιοσημείωτο, επίσης, είναι ότι χωρίς την παραπομπή του ασθενή από μέρους του οικογενειακού γιατρού σε άλλες ειδικότητες δεν μπορεί να υπάρξει περαιτέρω παρακολούθηση. Εσχάτως έχουν περιέλθει και άλλες υπηρεσίες στον οικογενειακό γιατρό και παίζει το ρόλο του έγκριτή, π.χ. για φυσικοθεραπευτές, νοσηλευτές.
Η ασφάλιση υγείας στην Ελλάδα από μέρους του ελληνικού δημοσίου, ενώ τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει φιλότιμες προσπάθειες και υπάρχουν μία σειρά από αλλαγές, στην πράξη δεν λειτουργούν και παραπέμπουν σε δαιδαλώδεις διαδικασίες. Η ανυπαρξία μιας και μοναδικής σταθερής διαδικασίας που μπορεί να εξελίξει ο ασφαλισμένος του δημοσίου την περίπτωση του, οδηγεί κατά την άποψή μας, σε αντίθετα αποτελέσματα και για τους ασφαλισμένους και για τους επαγγελματίες υγείας στην Ελλάδα. Εν πολλοίς, η λύση η οποία προάγεται είναι ταυτισμένη πιο πολύ με την παροχή συνταγογραφούμενης φαρμακευτικής βοήθειας πού παραπέμπει στο θεραπεύειν και όχι στο προλαμβάνειν. Επίσης, ένα σημαντικό ζήτημα που δεν έχει ξεπεραστεί από το σκεπτικό της κουλτούρας των Ελλήνων πολιτών της χώρας είναι ότι δεν μπορεί να κατανοηθεί πως ο επιμερισμός του κόστους, με τη μορφή συνασφάλισης στη μεριά των ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών, μπορεί να αποτελεί μέρος της λύσης του προβλήματος και όχι το πρόβλημα αυτό καθαυτό.
Συμπερασματικά, από την μεριά μας, θα λέγαμε ότι η Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας εντός του Εθνικού Συστήματος Υγείας λειτουργεί αναιμικά στην πράξη, σε αρκετά σημεία, ενώ η καταγεγραμμένη αποτυπωμένη νομοθεσία, θα έλεγε κάνεις ότι φαίνεται λειτουργική. Η ασφάλεια υγείας μέσα από τα ιδιωτικά προγράμματα των ασφαλιστικών εταιριών κρίνεται απαραίτητη, διότι θα δώσει την απαιτούμενη ταχύτητα στο ιατρικό ραντεβού και στην διενέργεια της διαγνωστική εξέτασης, που λείπει -σίγουρα- στους πολίτες που εμπιστεύονται αποκλειστικά τη δημόσια ασφάλιση υγείας.